Виды и основные этапы проведения ТКМ — трансплантации костного мозга

Можно ли острый лимфолейкоз выявить на ранней стадии?

Подробный обзор

Прививки при ВИЧ, лейкозах, лимфогранулематозе, первичных иммунодефицитах – Диагностер

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

Прививки при ВИЧ, лейкозах, лимфогранулематозе, первичных иммунодефицитах – Диагностер

Первичные иммунодефициты

Эти больные могут прививаться всеми инактивированными вакцинами, в т. ч. на фоне заместительной терапии внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ). Поскольку ответ на них часто бывает сниженным, нужно лабораторио оценить уровни антител после прививки.

Прививки при ВИЧ, лейкозах, лимфогранулематозе, первичных иммунодефицитах – Диагностер

Живые вакцины детям с первичным иммунодефицитом (ИДС) не вводят, для остальных категорий правила — см. Табл. 8.7.

Замена живой полиовакцины на инактивированиую, проводимая в России, решает проблему вакциноассоциированного полиомиелита у детей с гуморальным иммунодефицитом.

Прививки при ВИЧ, лейкозах, лимфогранулематозе, первичных иммунодефицитах – Диагностер

У детей с комбинированными формами иммунодефицита, с хронической гранулематозной болезнью и дефектами в системе интерферона и интерлейкина 12 развивается к-парализованный БЦЖ-ит (1:1 млн) и БЦЖ-остеит (1:10000 первичных вакцинаций).

Поэтому БЦЖ не вводят новорожденным, в семье которых сеть дети с любыми признаками иммунодефицита или погибшие от нерасшифрованной патологии; однако для снижения риска этих осложнений следует рассмотреть возможность переноса прививки на возраст 1 года в более благополучных по туберкулезу регионах.

Прививки при ВИЧ, лейкозах, лимфогранулематозе, первичных иммунодефицитах – Диагностер

С учетом повышенной восприимчивости детей с первичным иммунодефицитом следует прививать вакциной против гемофилюсной типа b инфекции (ХИБ-вакциной), пневмококковой, менингококковой инфекций, гепатита А и гриппа.

Иммунодефицит, ассоциированный с болезнями и иммуносупрессией

Прививки при ВИЧ, лейкозах, лимфогранулематозе, первичных иммунодефицитах – Диагностер

Иммунный ответ подавлен при лейкозах, лимфогранулематозе и других лимфомах, и несколько меньшей степени при солидных опухолях. Это обосновывает противопоказания для введения живых вакцин, тем более, что эти дети обычно получают иммуносупрессивную терапию. Живые вакцины вводят индивидуально, минимум через 3 мес. мосле окончания иммуносупрессии.

Хотя введение убитых вакцин в остром периоде не противопоказано, иммунный отнет на ряд вакцин бывает снижен, что требует серологического контроля.

Табл. 8.7. Иммунизация живыми вакцинами лиц с иммунодефицитом

История

Первая операция по пересадке костного мозга была передана пациенту с апластической анемией в 1939 году. Этот больной получал ежедневно переливание крови с целью поднять уровень лейкоцитов и тромбоцитов с помощью внутривенной инъекции костного мозга. После Второй мировой войны и использования атомной бомбы исследователи пытались найти способы восстановления функции костного мозга в аплазии, вызванной радиационным воздействием.

В 1950-х годах было доказано на модели мыши, что аплазия костного мозга, вторичная по отношению к радиации, может быть преодолена с помощью трансплантата костного мозга. В 1956 году Барнс и его коллеги опубликовали свой эксперимент на двух группах мышей с острым лейкозом: обе группы были облучены как анти-лейкемической терапией и обе были спасены от аплазии костного мозга путем трансплантации костного мозга. В этих экспериментах были продемонстрированы три основных принципа аллогенной трансплантации стволовых клеток:

  1. роль препаративного антиолейкемического режима в ТГК
  2. способность новой приживленной иммунной системы предотвращать рецидив лейкоза
  3. активность приживленной иммунной системы по отношению к реципиенту.

В 1956 году американский врач Эдвард Донналл Томас осуществил первую успешную трансплантацию костного мозга между двумя людьми. Реципиент, больной лейкемией, принял гемопоэтические стволовые клетки от своего брата-близнеца – это позволило его организму сделать новые, здоровые клетки крови и иммунной системы.

Томас разработал наркотики подавляющие иммунную систему, еще больше снижая шансы на отторжение трансплантата реципиентом. В 1969 году эти улучшения позволили Томасу провести первую успешную трансплантацию костного мозга у больного лейкемией, родственника, который не был идентичным близнецом. В 1990 году Эдвард Донналл Томас с американский хирург Джозефом Мюррэй были номинированы на Нобелевскую премию по физиологии или медицине за свою пионерскую работу по трансплантации костного мозга.

Процедура сдачи костного мозга

Если человек подходит по всем пунктам, то в специализированном центре он подписывает все необходимые документы, становясь донором. После этого проводится забор венозной крови в количестве 9 мл для процедуры типирования, которая позволяет определить антигенный набор лейкоцитов (HLA-фенотип). На основе этих данных проводят проверку совместимости донора и реципиента – человека, которому нужна пересадка.

Полученная информация вносится в реестр доноров. Если клетки донора и больного имеют необходимый уровень совместимости, приступают к процедуре забора костного мозга. В медицинской практике по всему миру принято проводить сдачу материала и трансплантацию в разных местах. Обязательным условием является полная анонимность человека из регистра доноров костного мозга и реципиента.

Читайте также:  Лапароскопическая операция и время, проведенное на больничном

Данная процедура проводится двумя путями. При первом проводится пункция крыла подвздошной кости, врач может делать несколько проколов. После этого производится забор нужного количества материала. Все действия выполняются под местной анестезией, средняя продолжительность процедуры – около получаса. Донору рекомендуется пару суток находится под наблюдением врача после забора тканей.

При втором варианте донор сначала принимает препарат «Лейкостим», который стимулирует выброс стволовых клеток.

Сам процесс представляет собой забор венозной крови, проходящей через аппарат для сепарации нужного материала. Кровь затем возвращается назад в кровоток пациента. Манипуляция занимает до 6 часов, проводится в стерильном помещении, анестезия не требуется. Донор затем возвращается домой, при ухудшении самочувствия он может обратиться к врачу.

Методы медицинской визуализации в диагностике лейкоза острого лимфобластного в Израиле

Данные способы обследований используют рентгеновские лучи, ультразвук, магнитные поля, радиоактивные частицы для получения изображений внутренних органов. Поскольку лейкоз не образует опухоли, эти методы не являются столь полезными, как при других видах онкологии.

Их применяют для выявления инфекции или других каких-то проблем, иногда – для установления степени заболевания, если есть подозрения на распространение недуга за пределы костного мозга и крови.

Рентгеновские методы

Рентгенограмму грудной клетки выполняют, когда предполагают наличие инфекции в легких, либо для диагностики увеличенных лимфатических узлов.

Компьютерная томография

Данный вид диагностики является одним из видов рентгеновский исследований. КТ создает изображения поперечного сечения организма. От обычного рентгена отличается тем, что визуализирует состояние мягких тканей, к примеру, внутренних органов.

КТ могут назначать, если врач подозревает наличие лейкозных клеток, к примеру, в селезенке. Обследование поможет выявить увеличенные размеры лимфоузлов или каких-либо органов.

Могут применять контрастное вещество, его выпивают или вводят внутривенно с помощью инъекции.

Иногда КТ используют при биопсии для установления точной локализации, если есть подозрения на аномалии.

В ряде случаев КТ совмещают с ПЭТ с целью сканирования. Перед процедурой в кровь вводят радиоактивное вещество – фтордезоксиглюкозу или ФДГ (биологический аналог глюкозы) с низким уровнем радиоактивности. Для злокачественных клеток характерен быстрый рост, поэтому они поглощают в больших количествах глюкозу. Специальная камера помогает сформировать картину областей радиоактивности в организме. Данная процедура не часто требуется пациентам с диагнозом лейкоз.

Магнитно-резонансная томография

МРТ создает детальные изображения мягких тканей в организме, применяя сильные магниты и радиоволны. Часто используют контрастное вещество – гадолиний перед сканированием для усиления детализации.

МРТ – незаменимая процедура при обследовании головного и спинного мозга.

Ультразвуковая диагностика

Ультразвук при диагностике лейкоза в Израиле могут применять, чтобы выявить увеличенные органы (селезенку, почки, печень) и лимфатические узлы вблизи поверхности тела.

Сканирование костей

Данный вид диагностики является полезным, если имеют место боли в костях, вызванные инфекцией или злокачественными опухолями в костной ткани.

Перед проведением вводится радиоактивный препарат, накапливающийся в области поражения, которая будет рассматриваться с помощью особого типа камеры. Детализация в данном случае отсутствует, для ее получения обращаются к рентгену, МРТ.

Успешное лечение начинается с точной и достоверной диагностики. Достаточно высокий показатель больных лейкемией получают ошибочный диагноз. Специалисты по лабораторным/клиническим исследованиям в Израиле имеют большой опыт в диагностике лейкоза. Подать заявку на лечение

Виды и особенности проведения операции по пересадке костного мозга

В процессе лечения многих сложных заболеваний пациентам осуществляется пересадка костного мозга. При этом в их организм вводятся заранее подготовленные стволовые клетки. Проводимая процедура считается в медицинской практике очень эффективной. Она дарит шанс на спасение от смерти и полное оздоровление.

Операция такого рода впервые была выполнена в 1968 году в США. С того времени врачебная технология значительно усовершенствовалась. Модернизированные методики позволили расширить перечень недугов, которые отступали при их применении. Ежедневно во всем мире проводится более 1000 операций, спасающих жизни людей.

Основные показания к проведению операции по пересадке костного мозга

Процесс выработки здоровых кровяных клеток – это основная задача костного мозга. Он также принимает активное участие в формировании иммунной системы. По своей структуре костный мозг является жидкообразным веществом, которое располагается в полости костей человеческого скелета. Оно содержит объект трансплантации – стволовые клетки.

Операция ТКМ занимает около двух часов. Более длительным процессом является подготовка к хирургическому вмешательству и период реабилитации пациента, в течение которого производится приживление введенных в организм материалов.

ТКМ назначается при различных заболеваниях. В перечень недугов входят:

  • онкологические новообразования;
  • апластическая анемия;
  • наследственные патологии, связанные с нарушением состава крови;
  • генетические болезни, которые приводят к скоплению в организме токсических ферментов;
  • недуги, проявляющиеся дисфункцией лимфоцитов.

Пересадка костного мозга показана пациентам, нуждающимся в проведении регенерации хрящевых тканей при артрозах или остеопорозах. Врачебные манипуляции предусматривают изъятие у доноров биологического материала и их пересадку другому человеку.

Виды и особенности проведения операции по пересадке костного мозга

Результатом успешно проведенной операции является самостоятельная выработка пересаженным костным мозгом новых кровеносных клеток. Пользователям интернет-пространства на сайте можно получить подробную консультацию, касающуюся сложного хирургического вмешательства.

Читайте также:  Лимфофолликулярная гиперплазия слизистой желудка и подвздошной кишки

Основные виды операции ТКМ

Выбор метода пересадки костной жидкости зависит от эффективности проведенной пациенту консервативной терапии, индивидуальной выносливости организма, возраста, наличия сопутствующих заболеваний. Практикующие врачи предлагают три основных вида операции:

  • аутологичная трансплантация, при которой используются собственные стволовые клетки пациента;
  • сингенная пересадка, предусматривающая забор материала у человека с идентичным набором ген;
  • аллогенное введение костного мозга, когда объектом пересадки являются донорские стволовые клетки.

Достаточно часто применяется также трансплантация с невысоким уровнем интенсивности. Такая операция не нуждается в сложной и длительной подготовке. Клетки реципиента замещаются донорскими в течение нескольких месяцев. При этом не возникает аллергических реакций и процессов отторжения.

Хирургическое вмешательство такого вида обычно проводится пожилым пациентам, а также людям, которые страдают хроническими заболеваниями или отличаются малофункциональной иммунной системой.

Правильно подобранные донорские клетки – это 90% успеха проведенной медицинской операции. Для этого пациенту и человеку, сдающему биологический материал, проводится тщательное обследование и типирование.

Наиболее высокая сочетаемость организмов наблюдается у однояйцевых близнецов. У них показатель достигает 100%. Вероятность совмещения клеток у родных по крови людей составляет не более 25%.

Пункция костного мозга и миелограмма при лейкозах. Миелограмма: что это такое и какие заболевания помогает выявлять?

Красный костный мозг находится в плоских костях – ребрах, грудине, позвонках, костях черепа и таза – и в эпифизах (концевых частях) трубчатых костей. Он состоит из двух типов клеток – стромы, или, говоря простым языком, основной структуры, и кроветворных ростков из которых, собственно, и формируются форменные элементы: эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.

Все элементы крови развиваются из одинаковых стволовых клеток-предшественников.

Созревая (в медицине этот процесс называется дифференцировкой),  клетки формируют два ростка кроветворения: лимфоидный, из которого потом созревают лимфоциты и миелоидный, создающий остальные форменные элементы. Незрелые клетки крови называются бластами. Обычно 90% всех стволовых клеток находятся в состоянии покоя.

В организме взрослого мужчины в сутки созревает 300г. форменных элементов крови, то есть 9 кг за год и около 7 тонн за 70 лет жизни. Новые клетки формируются взамен состарившихся или погибших по другим причинам (например, в борьбе с инфекциями).

В норме количество вновь созревших клеток строго равно числу погибших.

При гемобластозах (лейкозах) клетки кроветворного ростка мутируют, перестают реагировать на регуляторные сигналы организма, и начинают бесконтрольно делиться.

Если активность этого процесса настолько велика, что вновь сформированные клетки не успевают созреть, лейкоз называется острым. Если преобладают зрелые формы – хроническим.

Прежде чем выйти в кровоток, измененные лейкозные клетки накапливаются в красном костном мозге. И только инфильтрировав (заполонив) его, поступают сосуды. Изменения в анализе крови далеко не всегда соответствуют происходящему в костном мозге: на некоторых стадиях развития лейкоза количество форменных элементов в крови может не только не увеличиваться, но и уменьшаться.

[attention type=yellow]

Если же баланс нарушается в другую сторону, и созревание клеток крови не успевает за их гибелью, формируются анемии, тромбоцитопении, лейкопении. И опять изменения в периферической крови могут «не поспевать» за процессами, происходящими в костном мозге.

[/attention]

Именно по этим причинам пункцию костного мозга и миелограммы выполняют при подозрении на любые болезни кроветворной системы.

Как и для чего выполняют пункцию костного мозга?

Чтобы получить материал для исследования, нужно проткнуть (пунктировать) кость там, где она находится близко к коже. В зависимости от возраста (а количество костного мозга в разных анатомических структурах изменяется со временем), это могут быть:

  • у детей младше 2 лет – пяточная или большеберцовая кость;
  • у детей старшего возраста – гребень подвздошной кости;
  • у взрослых – грудина или гребень подвздошной кости.
Пункция костного мозга и миелограмма при лейкозах. Миелограмма: что это такое и какие заболевания помогает выявлять?

Игла для стернальной пункции

Прокол делают специальной иглой с ограничителем – иглой Кассирского.

Она может выглядеть по-разному. Но суть в том, что ограничитель позволяет зафиксировать глубину прокола.

Методика

Пункцию ребенку обычно делают под общей анестезией, «наркозом». Взрослому – под местной. Обезболивающим «обкалывают» не только кожу, но и надкостницу, тем не менее момент непосредственной аспирации (всасывания) пунктата, довольно болезненный. Из полученного пунктата делают мазки для исследования под микроскопом и пробы для автоматического подсчета клеток.

Иногда полученный материал бывает неинформативен. Тогда (и при некоторых других показаниях) делается трепанобиопсия – метод, при котором специальной толстой иглой одним блоком забирают не только красный костный мозг, но и участок костного фрагмента над ним. Такую биопсию обычно делают в области гребня подвздошной кости.

Место прокола закрывается стерильной повязкой или пластырем. Боль может беспокоить и некоторое время после процедуры. Если нет противопоказаний, можно принять обезболивающие. Место прокола нельзя мочить в течение суток, соответственно, не рекомендуют принимать душ или ванну. Какого-то дополнительного ухода после пункции костного мозга не требуется.

Противопоказания

Процедура эта безопасна, единственное абсолютное противопоказание – тяжелые нарушения свертывающей системы крови, когда любая травма приводит к обширным гематомам. Относительные противопоказания (когда сравнивают возможную пользу и вред), это:

  • острый инфаркт миокарда;
  • декомпенсированная сердечнососудистая патология;
  • декомпенсированный сахарный диабет;
  • гнойные поражения кожи в области предполагаемой пункции.

Расшифровка и оценка результатов: миелограмма

В первую очередь, в счетной камере подсчитываются мегакариоциты и миелокариоциты.

На заметку

Достижения отечественной онкогематологии, прежде всего детской, стали возможны благодаря вниманию государства к этой отрасли медицины.

Читайте также:  Злокачественная опухоль (Рак) — причины, симптомы, виды и лечение рака

41% средств, выделяемых на финансирование государственной программы «7 нозологий» (а это 1,16 млрд долл.), направляется на лечение пациентов с гемобластозами (злокачественные заболевания крови, к которым относятся и детские лейкозы).

В России программы неродственного донорства костного мозга только зарождаются — такие пересадки стали делать всего лет 10 назад. В масштабах страны их ничтожно мало — не более 70–80 в год. Всего в стране 13 клиник имеют лицензии на трансплантацию, и есть 70–75 сертифицированных врачей-гематологов, онкологов и трансфузиологов, которые могут проводить эту процедуру. Одно из самых крупных отделений трансплантации — открывшийся в 2011 году в Москве Научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачёва.

Восстановление после операции и РТПХ после пересадки костного мозга

Безусловно, риску осложнений в процессе трансплантации доноры подвержены в гораздо меньшей степени. Характерными последствиями забора костного мозга, независимо от его методов, являются:

  • боли в костях;
  • общая слабость;
  • возможны проявления аллергических реакций.

Такая симптоматика связана, прежде всего, с применением препаратов, способствующих активной выгонке стволовых клеток в периферическую кровь. Статистические исследования указывают на 0,6 % от общего числа доноров, которым потребовалась длительная госпитализация, связанная с нарушением восстановления системы крови. Летальных исходов, как и повышения онкологического риска, среди этого количества не отмечено.

Восстановление после операции и РТПХ после пересадки костного мозга

Что касается пациента, то риск осложнений достаточно велик в силу генной разнородности донорского материала и собственного организма. Широко известен феномен так называемой реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ), возникающий у 97 % пациентов из общего числа реципиентов стволовых клеток крови. Такое осложнение связано с восприятием пересаженными белыми клетками крови окружающих тканей как чужеродных патологических агентов, против которых они начинают вести усиленную борьбу.

РТПХ проявляется разной степенью тяжести, что зависит от величины разности генетического несоответствия. Но, в любом случае, такое явление имеет место быть. Подобрать 100 % генного соответствия невозможно. Клинически симптоматика РТПХ проявляется в виде поражения:

  • кожных покровов;
  • слизистых оболочек;
  • пищеварительной системы.

В этот период практически полностью отсутствуют защитные силы организма, что способствует быстрому заражению пациента любой инфекцией, в том числе и латентно скрытой до того момента, когда возникла необходимость в трансплантации.

Поддержка организма в период РТПХ проводится с помощью препаратов, подавляющих иммунитет, деятельность белых кровяных телец.

Кроме тяжелого физического состояния, пациент испытывает серьезный эмоциональный дискомфорт, вызванный осознанием возможной смерти вследствие возможно неизлечимой болезни. Ситуацию усугубляют перемежающиеся ощущения общего состояния, ведь для восстановительного периода характерны частые перепады улучшений и ухудшений. На восьмой день после операции пациент может себя физически хуже чувствовать, нежели чем на последующий после трансплантации день.

Восстановление после операции и РТПХ после пересадки костного мозга

После выписки, которая, как правило, происходит на 2-4 месяц после трансплантации, пациент должен регулярно посещать лечебное учреждение около полугода с целью продолжения амбулаторной терапии и переливаний крови, если того потребует его состояние реабилитации. За это время белый состав его крови еще не достигает необходимой концентрации, что обуславливает достаточно низкий уровень его иммунитета. По причине высокой восприимчивости к инфекционному заражению больным запрещено посещать места массового скопления людей и совершать иные действия, которые могут вызывать общее переохлаждение организма.

Полное восстановление системы крови происходит, как правило, через 2-3 года после выписки.

Первая стадия хронической формы

Большинству пациентов ставят диагноз именно в этой стадии. Начало заболевания точно определить невозможно, поскольку оно имеет бессимптомный характер или легкие проявления. Сначала появляется утомляемость, тяжесть в желудке или в левом подреберье, одышка.

Первая стадия хронической формы

Во время приема пищи пациенты жалуются на чувство переполненности в эпигастрии. Пальпаторно ощущается увеличение селезенки. Осмотр сопровождается болезненными ощущениями со стороны селезенки, иррадиирущими в спину. В анализе крови определяется лейкоцитоз, нарастающий в динамике, а также тромбоцитоз и увеличение количества гранулоцитов.

Часто больные обращаются к врачу при развитии инфаркта селезенки. Появляется резкий болевой синдром в ее проекции, симптомы интоксикации организма, повышается температура тела.

Проведение процедуры: подготовка, анестезия, ход пересадки, возможные осложнения во время операции

Вопросом о том, в чём заключается и как происходит пересадка костного мозга при лейкозе, интересуются многие. Успех этой процедуры имеет непосредственную зависимость от общего состояния больного и опыта врачебной бригады.

Трансплантация костного мозга состоит из нескольких последовательных этапов:

  1. Предшествующие переливанию костномозгового трансплантата противоопухолевые терапевтические курсы (мощная химиотерапия и, в некоторых случаях, если у онкобольного имеются определённые медицинские показания, лучевая терапия). Химия и радиационное облучение проводятся в течение недели с целью полного разрушения поражённых онкологией кроветворных тканей.
  2. Введение в кровоток здоровых гемоцитобластов, которые в ближайшее время поступят в костный мозг и начнут в нём приживаться. Для этой процедуры применяют специальный катетер Хикмана, который вводится в крупную шейную артерию, а затем продвигается до сердечной мышцы.

Сама по себе пересадка напоминает традиционное переливание крови и занимает по времени не более часа, поэтому проводится не в операционной, а непосредственно в палате. При проведении трансплантации не требуется общей анестезии, обычно бывает достаточно местного обезболивания в момент установки катетера. Проведение процедуры переливания обычно не сопровождается развитием осложнений, но иногда возможно развитие серьёзных инфекций. Их появление связано с предоперационным уничтожением костного мозга и прекращением вследствие этой процедуры функционирования иммунной системы.

Вёрст - еженедельник о здоровье