Типы лейкозов

При развитии лейкоза происходит перерождение определенного вида кровяных клеток в злокачественные. На этом основывается классификация заболевания.

1. При переходе в лейкозные клетки лимфоцитов (кровяных клеток лимфатических узлов, селезенки и печени) оно название носит название ЛИМФОЛЕЙКОЗ.
2. Перерождение миелоцитов (кровяных клеток, образующихся в костном мозгу) приводит к МИЕЛОЛЕЙКОЗУ.

Перерождение других видов лейкоцитов, приводящее к лейкозу, хотя и встречается, но гораздо реже. Каждый из этих видов делится на подвиды, которых достаточно много. Разобраться в них под силу только специалисту, на вооружении которого имеется современная диагностическая техника и лаборатории, оснащенные всем необходимым.

Деление лейкозов на два основополагающих вида объясняется нарушениями при трансформации разных клеток – миелобластов и лимфобластов. В обоих случаях вместо здоровых лейкоцитов в крови появляются лейкозные клетки.

Помимо классификации по типу поражения, различают острый и хронический лейкоз. В отличие от всех других заболеваний, эти две формы белокровия не имеют ничего общего с характером протекания болезни. Их особенность в том, что хроническая форма практически никогда не переходит в острую и, наоборот, острая форма ни при каких обстоятельствах не может стать хронической. Лишь в единичных случаях, хронический лейкоз может быть осложнен острым течением.

Это обусловлено тем, что острый лейкоз возникает при трансформации незрелых клеток (бластов). При этом начинается их стремительное размножение и происходит усиленный рост. Этот процесс невозможно контролировать, поэтому вероятность смертельного исхода при этой форме заболевания достаточна высока.

Хронический лейкоз развивается, когда прогрессирует рост видоизмененных полностью созревших кровяных клеток или находящихся в стадии созревания. Он отличается длительностью протекания. Пациенту достаточно поддерживающей терапии, чтобы его состояние оставалось стабильным.

Классификация острых миелоидных лейкозов (ВОЗ,

Острые миелоидные лейкозы с повторяющимися генетическими аномалиями:

• ОМЛ с t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1
• ОМЛ с inv(16)(p13,1q22) или t(16;16)(p13,1;q22); CBF-MYH11 острый промиелоцитарный лейкоз с t(15;17)(q22;q12); PML-RARA
• ОМЛ с t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL
• ОМЛ с t(6;9)(p23;q34J; DEK-NUP214
• острые миелоидные лейкозы с inv(3)(q21q26.2) или t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1 острый (мегакариобластный) лейкоз с t(1;22)(p13;q13); RBMT15-MKL1
• условная подгруппа: ОМЛ с мутацией гена NPM1
• условная подгруппа: ОМЛ с мутацией гена СЕВРА

— ОМЛ с изменениями, связанными с миелодисплазией — миелоидные неоплазии, ассоциированные с предшествующей терапией — другие варианты ОМЛ, неспецифицированные

• ОМЛ с минимальной дифференцировкой
• ОМЛ без созревания
• острые миелоидные лейкозы с созреванием
• острый миеломоноцитарный лейкоз
• острый монобластный/моноцитарный лейкоз
• острый эритролейкоз

— чистый эритролейкоз — эритролейкоз, эритроидно/миелоидный

• острый мегакариобластный лейкоз
• острый базофильный лейкоз
• острый панмиелоз с миелофиброзом

нормальным кариотипом (НК-ОМЛ)Группа благоприятного прогноза включает аберрантный генотип со следующими аномалиями:Группа 1 промежуточного прогноза:Группа 2 промежуточного прогноза:Группа неблагоприятного прогноза:Рис. 13. Наиболее частые мутации при острых миелоидных лейкозах у взрослых

острого промиелоцитарного лейкоза (ОПЛ)Таблица 9. Хромосомные аномалии при острых миелоидных лейкозахТаблица 10. Группы прогноза при наличии цитогенетических и молекулярных аномалийПримечания: Наличие дополнительных цитогенетических аномалий не изменяет группу прогноза. При наличии Филадельфийской хромосомы терапия проводится как при бластном кризе хронического миелолейкоза. При наличии двойной мутации СЕВРА пациенты относятся к группе благоприятного прогноза. Мутация c-KIT при наличии t(8;21) и реже при inv(16) ассоциирована с высокой угрозой рецидива. Наличие мутации FLT3-ITD у пациентов с НК-ОМЛ ассоциировано с более неблагоприятным прогнозом.Таблица 11. Частота мутаций генов в группе пациентов с ОМЛПримечания:1) ITD — интернальная тандемная дупликация;2) TKD — тирозинкиназный домен.Таблица 12. Частота генетических мутаций и выживаемость пациентов с острым миелоидным лейкозомРис. 14. Молекулярная гетерогенность при цитогенетически нормальном остром миелоидном лейкозе (НК-ОМЛ), с основными мутациями в генах NPM1, СЕВРА, MLL, FLT3 (мутациях ITD и TKD в кодонах D835 и I836), NRAS, WT1Таблица 13. Корреляция генетических мутаций при ОМЛ с угрозой рецидива

Симптомы

ОПЛ характеризуется скоротечностью. Симптоматика сводится к проявлениям недостатка нормальных кровяных телец и анемии.

1. Образуются кровотечения и кровоподтёки из носа, дёсен, в местах незначительного повреждения кожи. Увеличивается менструальное кровотечение у женщин. Образуются синяки.
2. Слабость, быстрая утомляемость, одышка, затруднение дыхания.
3. Возможно возникновение инфекционных заболеваний из-за сниженного количества лейкоцитов.

Внутренние органы сохраняют привычную величину. Наиболее опасным симптомом является синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС).

ДВС характеризуется внутренними кровоизлияниями из-за разрушения стенок сосудов (геморрагический синдром). Этот процесс происходит при ОПЛ быстрее, чем при ОМЛ. Требуется начать лечение до его появления, чтобы не допустить гибели больного.

Большинство клинических проявлений и признаков миелолейкоза как для острого, так и для хронического связано с вытеснением здоровых ростков костного мозга аномальными клетками. По этой причине в течении заболеваний выделяют 4 главных синдрома:

• Анемический. Снижение количества эритроцитов вызывает усталость, повышенное сердцебиение, бледность и одышку.
• Иммунодефицитный. Отсутствие нормального производства лейкоцитов делает больных более восприимчивыми к инфекции, поскольку у аномальных клеток нет механизмов, способствующих полноценному иммунному ответу.
• Интоксикационный. Ранние признаки миелолейкоза часто неспецифичны и могут быть похожими на симптомы гриппа или других простудных заболеваний. К общим симптомам относятся: повышение температуры, усталость, снижение веса, ухудшение аппетита, одышка, анемия, петехии (пятна на коже, вызванные кровотечением), боли в костях и суставах.
• Геморрагический. Уменьшение синтеза тромбоцитов приводит к невыраженным кровоподтекам или кровотечениями при небольшом травмировании.

Кроме того, при ХМЛ в более 50% случаев наблюдается увеличение селезенки. Она может достигать настолько крупных размеров, что начинает сдавливать органы брюшной полости. Увеличение селезенки иногда сопутствует ОМЛ, но, как правило, процесс этот медленный и безболезненный.

Вследствие лейкоцитарной инфильтрации у некоторых пациентов возникает отечность десен. В редких случаях первичным симптомом ОМЛ является формирование за пределами костного мозга плотной лейкемической массы или опухоли (хлоромы). Очень редко при ОМЛ наблюдается увеличение лимфатических узлов и паранеопластическое воспаление кожи.

Стадии хронического миелолейкоза

Хронический миелолейкоз протекает в три стадии:

• начальная;
• развернутая;
• терминальная.

Если на начальной стадии заболевания больной не получает адекватного лечения, то миелолейкоз постепенно проходит все три стадии, однако, при своевременном и правильном лечении, заболевание можно затормозить на начальной или развернутой стадии.

Хроническая (начальная) стадия может наблюдаться длительное время, при этом симптоматика практически отсутствует и определить наличие патологии можно только сдав анализ крови. Пациент может ощущать лишь некоторое недомогание, на которое как правило, внимание не обращается. Иногда после приема пищи может ощущаться перенасыщение, которое возникает из-за увеличения селезенки.

Фаза акселерации (развернутая стадия) – это следующая стадия заболевания. С ее наступлением клинические признаки становится более ярко выражены, это свидетельствует о том, что лейкемический процесс развивается. У больного появляется обильное потовыделение, упадок сил, поднимается температура, снижается вес, появляются боли в левом боку под ребрами. Кроме того, могут появиться сердечные боли, аритмия – это говорит о том, что процесс перешел на сердечно-сосудистую систему.

Финальная стадия заболевания – терминальная (бластный криз). Состояние больного резко ухудшается, температура продолжает подниматься и уже не опускается до нормальных отметок. В этой стадии организм больного уже не реагирует на медикаментозное лечение, часто к процессу присоединяются инфекции, они, как правило, и становятся причинами летального исхода.

Разновидности

Миелоидный лейкоз подразделяется на две формы: острую и хроническую. Формы миелолейкоза не могут переходить из острой в хроническую. Это разные заболевания с особенными типичными признаками. Для острого миелобластного лейкоза типично чрезмерное размножение и рост незрелых бластных клеток. ОМЛ очень тяжёлое и трудно поддающееся лечению заболевание. При остром миелобластном лейкозе развитие болезни происходит стремительно, что требует своевременного лечения.

У этого заболевания три стадии развития:

• начальная – чаще всего проходит незамеченной. При лабораторных исследованиях наблюдаются изменения в биохимии крови. У больного развиваются бактериальные инфекции, обостряются хронические заболевания;
• развёрнутая – проявляются признаки заболевания. Иногда чередуются обострения и стадии ремиссии. Очень часто наступает полная ремиссия. Если выздоровление не наступило, происходит обострение заболевания и переход в терминальную стадию;
• терминальная – характеризуется широкомасштабным нарушением процесса здорового кроветворения.

Острый миелоидный (или миелобластный) лейкоз может развиваться у людей любого возраста, но чаще всего он встречается у пациентов старше 50 лет. Это один из распространённых видов рака крови у детей и подростков. В детской онкологии миелолейкозы стоят на втором месте, уступая лишь острому лимфолейкозу. У детей это заболевание встречается почти в 25% случаев.

Миеломоноцитарный (миеломонобластный) лейкоз – это форма миелолейкоза, когда поражаются клетки красного костного мозга в крови: монобласты и миелобласты. В бластах отсутствуют тельца Ауэра – красные белковые клетки в цитоплазме миелоцитов и миелобластов. Миеломоноцитарный лейкоз имеет три клинических типа: острый, хронический и ювенильный.

Для хронического миелолейкоза характерно чрезмерное аномальное образование и рост зрелых и созревающих лейкоцитов. Болезнь развивается медленно и не имеет заметных симптомов на ранних стадиях. Очень часто обнаруживается случайно при лабораторном анализе крови по поводу других заболеваний.

Хронический лейкоз также имеет три стадии развития:

• доброкачественная – протекает в течение длительного времени бессимптомно, выражается неуклонным повышением количества лейкоцитов в крови;
• развёрнутая – проявляются клинические признаки болезни, уровень лейкоцитов растёт;
• терминальная – здоровье пациента резко ухудшается. Отмечается низкая чувствительность к назначенному лечению, развиваются инфекционные осложнения.

Хроническая форма миелоидной лейкемии чаще всего бывает у взрослых людей, но у детей тоже встречается (около 2% случаев). К группе хронических миелоидных лейкозов относятся: хроническая форма моноцитарного рака крови, сублейкемический миелоз, эритромиелоз и другие подобные лейкозы.

Сублейкемический тип хронического миелолейкоза чаще всего встречается у пациентов пожилого возраста. Заболевание сопровождает разрастание соединительных тканей костного мозга и их замещение рубцовыми соединительными тканями. Отличительной чертой этого вида лейкоза является отсутствие симптомов и жалоб со стороны пациента в течение длительного времени.

Систематизация ОМЛ по версии ВОЗ разделяет несколько десятков видов болезни на несколько групп:

• ОМЛ с типичными генными изменениями;
• ОМЛ с нарушениями, связанными с дисплазией;
• вторичные ОМЛ, начинающиеся в результате терапии других болезней;
• заболевания с пролиферацией миелоидного ростка при синдроме Дауна;
• миелоидные саркомы (миелосаркомы);
• бластные плазмоцитоидные дендритноклеточные опухоли;
• другие разновидности ОМЛ.

Согласно FAB классификации также существует несколько вариантов острых миелоидных лейкозов:

• M0 – недифференцированный ОМЛ;
• M1 – ОМЛ без созревания клеток;
• M2 – ОМЛ с неполным созреванием клеток;
• M3 – промиелоцитарный лейкоз;
• M4 – миеломоноцитарный лейкоз;
• M5 (M5a и M5b) – монобластный лейкоз;
• M6 – эритролейкоз;
• M7 – мегакариобластный лейкоз.

Диагностика

Для уточнения диагноза по типу и дифференциации подтипа применяются следующие диагностические методы и лабораторные анализы:

• биохимиия крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ;
• цитостатика и цитохимия лейкоцитов крови и состава костного мозга, в том числе с применением светового микроскопирования, поточной цитометрии и флуоресцентной гибридизации in situ.

В диагностике ОМЛ важно точно установить тип и подвид лейкоза, а также отбросить наличие предлейкозных состояний, поскольку все они лечатся по-разному.

Для хронического типа важно квалифицировано определить присутствие филадельфийской хромосомы. Зачастую, такая аномалия может маскироваться другими дефектами.