Гестационная трофобластическая болезнь (ГТБ)

Трофобластическая болезнь представляет собой комплексное понятие, в которое входят доброкачественные и злокачественные поражения плацентарных тканей у женщин. Данное заболевание считается достаточно редкой патологией и встречается с частотой в 1 на 1000 беременностей.

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ (ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ)

Воспалительные изменения эндометрия

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ (ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ)

С. P. Manahan и соавт. (1961) указывают, что далеко нередко при установлении диагноза синцитиального эндометрита в дальнейшем возникали метастазы трофо­бластической опухоли и больные умирали. Гистологическая диагностика синцитиомы затруднительна, а диагно­стика по данным изучения материала, полученного при выскабливании не всегда достоверна [Wei P., Ouyang P., 1963]. Существует мнение, что данную патологию кли­нически, учитывая случаи злокачественного течения забо­левания, можно рассматривать как хорионэпителиому in situ и подобно раку шейки матки in situ относить ее к злокачественным заболеваниям.

Симптомы ГТБ

Первый и главный симптом ГТБ – это мажущие кровянистые выделения. Но, это очень спорный симптом, потому что выделения крови наблюдаются в норме у 98% беременных. Второй симптом – несоизмеримое с неделями беременности увеличение матки. Если обратиться к медицинской статистике, то матка увеличивается в 50% клинических случаев.

Третий симптом – обильная рвота и тошнота. Причем, чаще всего, рвота не прекращается сама, а только после приема медикаментов.

Другими симптомами ГТБ могут быть: патологическое повышение давления, отеки на лице, отеки на теле. Такие симптомы возникают после 10 недели беременности. На УЗИ диагностике в первые 5 недель беременности можно уже заметить, что увеличивается пузырный занос. Далее, начиная с 5 по 12 неделю беременности, диагноз «патологическое увеличение пузырного заноса» подтверждается на нескольких УЗИ.

Чтобы окончательно поставить диагноз ГТБ, беременной придется сделать не одно УЗИ, как это обычно происходит во время здоровой беременности, а более 10 (и это только в 1 триместре).

Важно! Не все врачи-узисты считают нужным проверять пузырный занос в 1 триместре. Задача беременной такая: с период с 5 до 12 недели пройти обычное пренатальное УЗИ – оно делается для уточнения срока беременности. На этом УЗИ пациентка обязательно должна напоминать о том, что нужно обнаружить пузырный занос и измерить его. Если все провести верно, то ГТБ или будет диагностирована, или нет. В случае, если беременная не уточнила размеры пузырного заноса в 1 триместре, сделать это можно во втором триместре на сроке 13-14 недель.

По статистике, ГТБ диагностируют поздно – в 3 триместре или уже после родов.

Виды простатической интраэпителиальной неоплазии

Диагноз ПИН всегда включает определение степени данного недуга. До начала XXI века в медицине разделяли две степени патологии – первую (низкую) и вторую (высокую). При интраэпителиальной неоплазии низкой степени изменения в клетках железы и эпителия выражены незначительно. Поэтому точно утверждать, что опухоль является предвестником рака, нельзя. Такое состояние может быть вызвано следующими патологиями:

  • воспалительными процессами предстательной железы, имеющими хронический характер (простатит, инфекционные болезни и т. д.);
  • гиперплазией предстательной железы доброкачественного характера (аденома простаты);
  • развивающимся онкологическим новообразованием.

Простатит

Низкая степень ПИН — это пограничное состояние, и какой характер оно приобретет в дальнейшем, спрогнозировать очень тяжело. Вероятность перерождения в рак составляет не более 50%.

При второй, высокой степени ПИН наблюдается больше признаков, свидетельствующих о перерождении клеток предстательного органа в злокачественные.

Данная классификация сегодня практически не используется. Современные специалисты разделяют не степени, а виды интраэпителиальной неоплазии, основываясь на протекающих в клетках органа процессах. Так, онкологическая урология выделяет:

Виды простатической интраэпителиальной неоплазии
  • атипическую гиперплазию;
  • непосредственно ПИН;
  • клеточную атипию (раковую опухоль).
Читайте также:  Воспаление лимфатических узлов в молочных железах и его лечение

При гиперплазии атипического характера изменения в клетках простаты соответствуют проявлениям интраэпителиальной неоплазии низкой степени. Как показывают исследования, вероятность перерождения таких клеток в раковые довольно мала и составляет не более 20% случаев.

Второй вид патологии, сама ПИН, сегодня соответствует второй степени патологии. В этом случае шансы, что новообразование приобретет злокачественный характер, очень велики. Случаев, когда ПИН не становилась раковой, зафиксировано менее 15%, и объясняется это тем, что между диагностикой и удалением новообразования прошло очень мало времени (несколько дней).

Более чем в 85% случаев у пациентов, диагноз которых звучал как ПИН, после операции гистология опухоли показывала такое заключение как рак простаты.

Третья классификация – клеточная атипия, не рассматривается онкоурологами как классификация неоплазии. Это уже окончательный диагноз, подтверждающий наличие у пациента раковой опухоли. Терапия и прогноз на выздоровление зависят от множества факторов, характеризующих здоровье пациента.

 Согласно данным ВОЗ, разделение ПИН на степени не способно отразить истинных характеристик состояния новообразования. Поэтому результаты диагностики включают такие понятия как рак или предраковое состояние с высоким риском перерождения.

Трофобластическая болезнь – это рак?

В некоторых случаях пузырный занос перерождается в раковую опухоль. Клиническая картина злокачественного новообразования характеризуется обильными маточными кровотечениями, которые могут возникать после менструального цикла, родов или аборта. Следует учитывать, что процедура выскабливания маточной поверхности провоцирует усиление кровянистых выделений из-за травматизации злокачественного новообразования. Опухоль, которая захватывает всю стенку матки, часто осложняется внутренним кровотечением в брюшную полость.

Развитие хорионкарциномы также провоцирует симптомы онкологической интоксикации в виде стойкой субфебрильной гипертермии, снижения массы тела, интенсивного болевого синдрома и общего недомогания.

Ухудшение самочувствия онкобольной происходит быстрыми темпами, что связано с интенсивным ростом и метастазированием опухоли.

Важно знать: Гиперплазия эндометрия — это рак?

Показания к лечению

1. После беременности с пузырным заносом

Ранняя диагностика беременности с пузырным заносом c помощью ультразвукового исследования (УЗИ) позволяет диагностировать его на ранних этапах появления.

После эвакуации пузырного заноса диагноз ТОБ устанавливается на основании следующих данных, определенных the International Federation of Gynecologists and Obstetricians (FIGO):

  • повышенный уровень ХГЧ в виде плато в течение как минимум трех недель без тенденции к снижению;
  • рост ХГЧ на 10 % и более при трех или более измерениях в течение двух недель;
  • сохраняющийся в течение 6 месяцев после эвакуации пузырного заноса повышенный уровень ХГЧ;
  • гистологический диагноз хориокарцинома.

2. После беременности без пузырного заноса

После нормально протекающей беременности обычно уровень ХГЧ не определяют. Тем не менее, любая женщина репродуктивного возраста, имевшая беременность в анамнезе, с аномальным кровотечением или с выявленными метастазами должна пройти скрининг ХГЧ.

Тщательное клиническое, инструментальное и радиологическое исследования должны быть выполнены для определения стадии заболевания при повышенном уровне ХГЧ. Быстрый рост, широкая диссеминация, высокая склонность к кровотечениям делают эту опухоль объектом неотложной медицинской помощи.

Определение уровня ХГЧ

В норме ХГЧ синтезируют синцитиотрофобласты развивающейся плаценты. В отличие от этого гипергликозилированный ХГЧ синтезируют трофобласты опухоли. Этот гликопротеид состоит из двух субъединиц, О±- субъединицы, общей для гликопротеидов этой группы, и OI- субъединицы, специфичной только для этого гормона.

Уровень и характер изменений OI-ХГЧ имеет важное значение для диагностики и оценки эффективности лечения ТОБ. После эвакуации пузырного заноса OI-ХГЧ исчезает через 8-10 недель. Персистенция уровня ХГЧ свидетельствует о местном или метастатическом распространении болезни.

При мониторинге уровня ХГЧ в сыворотке или моче, можно диагностировать инвазивную болезнь на ранней стадии и своевременно начать лечение. При лечении динамика изменения уровня ХГЧ должна проводиться еженедельно в одной и той же лаборатории.

Читайте также:  Воспаление селезенки — причины и симптомы, диагностика, методы лечения

Изменение содержания ХГЧ во время лечения является ориентиром целесообразности продолжения лечения по используемой схеме или переключения на другую.

Ложный позитивный уровень ХГЧ

Ложное увеличение ХГЧ может происходить из-за наличия гетерофильных антител, которые мешают качественному иммуноанализу. Такие состояния крайне редки, но ложноположительный уровень ХГЧ может ввести в заблуждение при попытке определить нарушения беременности, такие как внематочная или ТОБ.

Неправильное толкование ложноположительного теста могут быть причиной неверной лечебной тактики, включая хирургию и химиотерапию, если основываться только на повышенном уровне ХГЧ.

Следует заподозрить ложноположительный результат ХГЧ в случаях, если клиническая картина не соответствует лабораторным данным, если в анамнезе отсутствует беременность, если пациентки проходят лечение с постоянно низким уровнем ХГЧ, который не реагирует на лечение соответствующим образом.

В редких случаях источником увеличения ХГЧ, особенно у женщин, приближающихся к менопаузе, является гипофиз.

При подозрении на ложноположительный уровень ХГЧ необходимо определить содержание этого гормона в моче, так как гетерофильные антитела не проходят через почечный фильтр.

Диагностика трофобластической болезни

В анамнезе у всех пациенток с трофобластической болезнью отмечается беременность, завершившаяся абортами (искусственными или самопроизвольными), родами, тубэктомией по поводу внематочной беременности. Большинство пациенток жалуется на аменорею, ациклические маточные кровотечения, олигоменорею, меноррагии, боли в животе или груди, головную боль, кровохарканье, кашель. Во время гинекологического исследования обнаруживаются увеличенные размеры матки, не соответствующие должному сроку беременности или послеродового периода. Нередко гинекологу удается пропальпировать опухолевые узлы в матке, малом тазу, влагалище.

Использование трансвагинального УЗИ позволяет обнаружить опухоли трофобласта с минимальным размером 4 мм. Патогномоничным признаком трофобластической болезни является обнаружение текалютеиновых кист яичников, часто больших размеров. Концентрация ХГЧ в плазме крови при трофобластической болезни всегда повышена. Важнейшим критерием диагностики трофобластической болезни служит морфологическое исследование тканей, полученных в ходе диагностического выскабливания матки, лапароскопии, иссечения опухолей стенки влагалища, пункции метастазов.

С помощью вспомогательных методов (УЗИ брюшной полости, печени, почек; КТ, ПЭТ, МРТ головного мозга; рентгенографии грудной клетки, КТ легких; тазовой ангиографии) определяются метастазы в малом тазу и отдаленных органах. При выявлении метастазов экстрагенитальной локализации возникает необходимость в консультации абдоминального хирурга, пульмонолога, нейрохирурга, уролога и т. д.

ТрофобластическАя болезнь

Трофобластической болезнью называют группу заболеваний, возникающих в результате зачатия или беременности и характеризующихся избыточным ростом клеток плаценты.

К этим заболеваниям относят пузырный занос и хориокарциному.

Пузырный занос

Пузырный занос – аномалия развития плаценты, связанная с патологическим оплодотворением, когда она внешне становится похожей на скопление множества пузырьков. Чаще возникает у женщин с низким уровнем эстрогенов.

Различают две его формы: полный и неполный пузырный занос.

Полный пузырный занос образуется при оплодотворении безъядерной яйцеклетки, не содержащей генетического материала.

В этом случае в образовавшемся продукте зачатия все клетки содержат только отцовские хромосомы, и поэтому беременность не может развиваться нормально.

Эмбрион при этом отсутствует, а плацентарные клетки разрастаются в виде пузырей с жидкостью, напоминающих гроздь винограда. Частота 1:2000 беременностей.

Неполный пузырный занос возникает, когда нормальную яйцеклетку оплодотворяют два сперматозоида или отцовские хромосомы удваиваются, что также приводит к образованию неполноценного продукта зачатия. При неполном пузырном заносе эмбрион может присутствовать, но он нежизнеспособен, а в плацентарной ткани формируются пузыри.

Гистологические варианты:

  1. Простой

  2. Пролиферирующий

  3. Деструирующий (инвазивный).

Простой – кистозное превращение отдельных или всех ворсин.

Пролиферирующий – сопровождается пролиферацией трофобластического эпителия и клеточным полиморфизмом.

Деструирующий – характеризуется врастанием ворсин глубоко в миометрий (в норме – в эндометрий и поверхностные слои миометрия). Клетки попадают в венозное русло, разносятся током крови в другие органы (чаще в легкие), где ведут себя как метастазы.

Читайте также:  Лимфангиома — что это такое, симптомы, лечение и фото

Удаление пузырного заноса ведет к гибели очагов в органах (т.к. ↓ хорионический гонадотропин)

Хориокарцинома

Хориокарцинома – это редкая, но высокозлокачественная опухоль из клеток цитотрофобласта и слившихся клеток синцитиотрофобласта. Встречается с частотой 1:30000 беременностей и чаще поражает женщин на границах репродуктивного периода (до 20 и после 40 лет).

Примерно 50% происходит из полного пузырного заноса, 25% — из ворсин хориона, оставшихся в полости матки после аборта, 25% — после нормальной беременности.

Своеобразие опухоли:

  • нет сосудов,
  • нет стромы,
  • проникает, разрушая ткань и стенки сосудов,
  • питание из омывающей крови, сл-но массивные некрозы,
  • клетки способны продуцировать хорионический гонадотропин, сл-но признаки беременности.

Существует

  • типичный вариант хорионкарциномы: 2 типа клеток=50:50, с признаками митотической активности и аномальными митозами.
  • атипичный – из одного типа клеток или с явным преобладанием одного вида. Хориокарцинома

Клетки хориокарциномы не содержат хромосом, быстро делятся, врастают в здоровые ткани и распространяются током крови в легкие, печень, головной мозг и другие органы. Проявляется она в основном кровотечением из половых органов. При метастазах в другие органы возникают симптомы со стороны этих органов.

Лечение проводят химиопрепаратами. Выздоровление в начальных стадиях составляет 100%, в случаях распространенной болезни – в 75%.

Прогноз. Зависит от стадии рака, его гистологического варианта и степени дифференцировки опухоли, поэтому результаты морфологического исследования во многом определяют тактику лечения больных. Важным прогностическим признаком является наличие в ткани опухоли рецепторов к эстрогенам. Опухоли, содержащие такие рецепторы, менее агрессивны и хорошо поддаются гормональному лечению.

При раннем раке 5-летняя выживаемость составляет 90— 98 %. При наличии метастазов прогноз резко ухудшается (5-летняя выживаемость от 22 до 63%).

Для рака молочной железы очень характерны поздние рецидивы и метастазы.

Иногда отдаленные метастазы проявляются через много лет после радикального удаления опухоли. Пациентов нельзя считать выздоровевшими в течение 15—20 лет.

Протекание заболевания

Обычно начало процесса установить невозможно. Поэтому длительность скрытого (латентного) периода можно считать условной. Он может быть как очень коротким, так и длительным – до нескольких лет. У большей части пациенток с диагнозом пузырный занос развитие болезни трофобласта происходит в течение полугода после беременности. А при хорионэпителиоме этот период длится до девяти лет.

В начале гестации редко случаются отклонения от обычного ее протекания. Наиболее выражены могут быть только проявления токсикоза. В дальнейшем признаком может служить частое появление кровяных выделений, что обусловлено отрывом ворсинок от стенок матки. Кровотечения неинтенсивные в большинстве случаев. Но сильные кровотечения обычно приводят к выкидышу.

Далее происходит увеличение тела матки. Рост слишком интенсивный по сравнению с нормальным течением беременности. Слишком быстрое растяжение стенок матки может приводить к сильным болевым проявлениям, возможны разрывы. Появляются отеки, в моче присутствует белок.

В конце первой трети беременности гестация самопроизвольно прерывается, также зачастую это происходит на 16 — 20 неделях.

Если у пациентки частичный занос, то он может обнаружиться после отделения плаценты. При рождении плаценты с признаками пузырного заноса выполняется инструментальное исследование полости матки с обязательным взятием соскоба на исследование.

При хорионкарциноме скрытый период определить невозможно. Образование может появиться сразу после зачатия, особенно в случае, когда все завершается выкидышем. При гестации, протекающей нормально и закончившейся родами, хорионкарцинома бывает крайне редко. В таких случаях новообразование дает о себе знать в середине беременности появлением метастазирования. Ребенок рождается здоровым. Но даже если очаги в матке небольших размеров или отсутствуют вообще, могут появиться сложные проблемы вплоть до смерти пациентки от проявлений метастазирования.

Вёрст - еженедельник о здоровье