Диагностика и методы лечения болезни Ходжкина

Лимфома Ходжкина, или лимфогранулематоз – злокачественное заболевание, поражающее лимфатическую систему. Патогенез болезни до сих пор до конца неясен. Мнения ученых по этому поводу разнятся, но большинство склонны считать, что природа заболевания – сугубо вирусная.

Стадии развития лимфомы Ходжкина

При гистологических исследованиях пораженных тканей в 50% случаев выделяется вирус герпеса 4 типа.

  Как любой рак, лимфогранулематоз имеет 4 стадии:

  1. При первой процесс затрагивает лишь одну группу лимфоузлов, не выходя за пределы одной части тела.
  2. При второй – злокачественный процесс имеет два или более очага, но всё еще остается в пределах одной половины тела (относительно диафрагмы);
  3. Третья стадия – очаги распространяются дальше, затрагивая вторую часть тела;
  4. При четвертной стадии уже поражены все лимфоузлы. Метастазы определяются и на внутренних органах.

Лимфогранулематоз может передаваться по наследству или возникать самостоятельно. Заболеть можно в любом возрасте. Однако в группе риска находятся люди с 20 до 30 лет, а затем – после 55 лет. Мужчины болеют в четыре раза чаще, чем женщины. Болеют и дети, но выживаемость среди детского населения при лимфоме очень высока и составляет около 95%.  К сожалению, от болезни не застрахованы и беременные женщины. 

Интересный факт: Белые люди болеют в несколько раз чаще, чем темнокожие, а у жителей Азии отмечается самая низкая заболеваемость.

Эффективность химиотерапии при отдельных формах опухолей

Высокая (излечимые)

Высокая

Умеренная

Низкая

Саркома Юинга

Герминогенные опухоли яичка

Лимфома Ходжкина

Хорионэпителиома матки

Лимфома Беркитта

Лимфобластные лимфомы

Диффузная В-крупноклеточная лимфома

Альвеолярный вариант рабдомиосаркомы

Острые лейкозы

Миеломная болезнь

Мелкоклеточный рак легкого

Рак яичников

Неходжкинские лимфомы

Опухоль Вильмса

Ретинобластома

Рак ободочной и прямой кишки

Рак молочной железы

Саркомы мягких тканей

Остеогенная саркома

Плоскоклеточный рак головы и шеи

Рак мочевого пузыря

Рак желудка

Немелкоклеточный рак легкого

Рак шейки матки

Рак печени

Рак поджелудочной железы

Рак почки

Меланома

Рак пищевода

В ряде случаев, таких как гемобластозы, герминогенные опухоли яичка лекарственная терапия ведет к излечению. Однако, для большинства солидных неоплазий, химиотерапия является необходимым компонентом комплексного лечения. Так необходимость дополнения оперативного лечения адьювантной химиотерапией при колоректальном раке была убедительно продемонстрирована в исследовании Moertel С. et al. Назначение профилактической химиотерапии фторурацилом и левамизолом при операбельных формах рака ободочной кишки привело к достоверному увеличению пятилетней общей выживаемости на 13% и снижению количества рецидивов с 49 до 34%. Проведение только иммуномодуляции оказалось не эффективным.

Разделение по чувствительности носит условный характер и число опухолей при которых химиотерапия не эффективна постепенно сокращается с появлением новых препаратов и схем лечения. Так еще 10 лет назад считалось, что проведение лекарственной терапии при диссеминированных формах немелкоклеточного рака легкого малоперспективно. Однако, проведенные исследования показали повышение медианы выживаемости в 3 раза в группе химиотерапии, по сравнению с группой наилучшей поддерживающей терапии, а так же увеличение с 3 до 25% числа больных переживших 2-х летний рубеж.

Арсенал средств химиотерапии

Используемые в настоящее время противоопухолевые препараты принадлежат к следующим фармакологическим группам: алкилирующие агенты, антиметаболиты, противоопухолевые антибиотики, препараты растительного происхождения, ферментные препараты, гормоны, модификаторы биологических реакций и средства целенаправленного («таргетного») действия.

Одна из самых многочисленных групп противоопухолевых средств — алкилирующие агенты (табл. 8), основной в механизме действия которых является реакция алкилирования, замещения атома водорода в органических соединениях на алкильную группу, определяющим в гибели клеток является повреждение ДНК.

Таблица 8

Принципы лечения агрессивной лимфомы

Хотя название агрессивной лимфомы неХоджкина ‘агрессивный’ звучит пугающе, эти лимфомы часто очень хорошо реагируют на лечение. Даже если стандартное лечение первого ряда не было успешным, хороший результат можно достичь при помощи химиотерапии высокими дозами и трансплантации стволовых клеток. Вероятность полного излечения агрессивной лимфомы неХоджкина выше, чем в случае медленно прогрессирующей лимфомы неХоджкина.

Полное излечение агрессивной лимфомы неХоджкина возможно в 40% — 50% случаев. Даже у тех пациентов, которых не удаётся вылечить полностью, часто достигается ремиссия (период времени, когда не наблюдается активности болезни).

Пациентов, у которых диагностирована агрессивная лимфома неХоджкина на ранней стадии, обычно лечат комбинированной химиотерапией, которая включает несколько химиотерапевтических медикаментов и моноклональные антитела.

Часто назначают лучевую терапию – либо после химиотерапии, либо одновременно с ней. Она применяется для какой-то отдельной группы затронутых лимфатических узлов.

Хотя невозможно предусмотреть заранее реакцию пациента, при лечении агрессивной формы лимфомы неХоджкина на ранней стадии ремиссия достигается в 80% и больше случаев.

У пациентов, у которых агрессивная лимфома неХоджкина диагностируется на поздней стадии, лечение похоже на лечение ранней стадии.

Пациентам с лимфомой неХоджкина, которые не реагируют на лечение или у которых болезнь рецидивирует, необходимо дальнейшее лечение химиотерапией высокими дозами и трансплантация периферических стволовых клеток. Таким образом, контроль над болезнью возможно достичь примерно у 30% — 50% пациентов.

Если лечение лимфомы оказалось безуспешным или не является возможным, тогда целью лечения является уменьшение симптомов, т.е., паллиативное лечение.

Иммунологические аномалии.

В 50-х годах настоящего столетия впервые было отмечено, что при болезни Ходжкина высока частота отрицательных кожных проб на целый ряд внутрикожных тест-антигенов. На основании результатов большинства исследований установлено, что при современных методах лечения иммунологический дефект не влияет на прогноз в конкретной стадии болезни. Это представляется очень важным, поскольку свидетельствует о том, что даже у больных почти с полностью подавленным иммунитетом иммунодепрессивные препараты (пока они оказывают тумороцидное действие) не вызывают нежелательных эффектов, что можно с полным основанием отнести и к другим онкологическим заболеваниям.

В настоящее время кожная проба с динитрохлорбензолом и культивирование in vitro лимфоцитов с митогеном (фитогемагглютинин, ФГА) позволяют диагностировать дефект функциональной активности Т-лимфоцитов уже на стадии I болезни Ходжкина. Результаты этих проб отражают сопутствующие болезни Ходжкина нарушения Т-системы иммунитета. Перманентная иммунная недостаточность в виде Т-лимфоцитопении и изменений функциональной активности Т-лимфоцитов сохраняется и после успешного завершения курсов химио- или лучевой терапии. Дефект Т-клеточного иммунитета сохраняется и у больных, в течение многих лет находящихся в состоянии полной ремиссии, чего не происходит у лиц с другими формами лимфом при тех же методах лечения.

Антителообразование у большинства больных не изменяется, хотя нарушения выработки антител могут быть обусловлены проводимым лечением. Комплексная лучевая и полихимиотерапия ослабляет первичный иммунный ответ на капсульный антиген Haemophilus influenzae типа В, особенно после спленэктомии. В результате учащаются случаи развития сепсиса, обусловленного Н. influenzae и другими инкапсулированными микроорганизмами, что свидетельствует о неэффективности пневмококковых вакцин у спленэктомированных больных. Вопрос об иммунизации пневмококковой вакциной следует рассматривать (несмотря на отсутствие данных об ее эффективности) еще до проведения лапаротомии со спленэктомией и начала лечения.

Особенности болезни

Лимфома представляет собой заболевание онкологического характера, когда злокачественное образование разрушает лимфатическую систему человека. Эта часть человеческого организма состоит из взаимосвязанных сосудов, узлов, селезенки и желез, обеспечивающих перемещение и очистку лимфы и лимфоцитов (белых кровяных частиц); играя важную роль в защите организма от разнообразных инфекций.

При лимфоме начинается быстрое и хаотичное деление клеток, приводящее к возникновению опухолей. Основной состав образований — В-лимфоциты и Т-лимфоциты, относящиеся к разновидностям белых кровяных клеток. Эти пораженные клетки могут концентрироваться в крови, но наиболее характерная локализация — плотные злокачественные опухоли в узлах и сосудах, а также они поражают селезенку и другие внутренние органы.

Поражение лимфомой носит достаточно разносторонний характер и подразделяется на подвиды. В целом прогноз лечения болезни зависит от вида заболевания, стадии развития, общего состояния организма человека, его возраста и других индивидуальных особенностей.

Частота возникновения болезни ходжкина

Болезнь Ходжкина возникает как у детей, так и взрослых, но чаще всего в двух возрастных периодах: в раннем взрослом возрасте (15-40 лет, но обычно 25-30 лет) и зрелом возрасте (после 55 лет).

Частота возникновения болезни ходжкина
Частота возникновения болезни ходжкина
Частота возникновения болезни ходжкина

В возрасте до 1 года болезнь Ходжкина не встречается. До 5 лет болезнь Ходжкина выявляется крайне редко. В 10-15% случаев заболевание наблюдается у лиц моложе 16 лет.

Частота возникновения болезни ходжкина
Частота возникновения болезни ходжкина
Частота возникновения болезни ходжкина

Заболеваемость болезнью Ходжкина в детском возрасте составляет 0,7-0,8 случаев на 100 000 детского населения, что значительно ниже частоты заболевания у взрослых. Стандартизованный показатель заболеваемости в России составляет 1,9 на 100000 детского населения. Мальчики заболевают чаще девочек, причем в возрастной группе до 10 лет преобладание мальчиков особенно значительно (3:1).

Частота возникновения болезни ходжкина
Частота возникновения болезни ходжкина

Стадии

Классифицируют стадии лимфомы Ходжкина в соответствии тяжести и распространенности опухолевого поражения.

  • На 1 стадии, почти во всех случаях, клиническая симптоматика отсутствует. Болезнь как правило обнаруживается случайно, при обследовании по другому поводу. В одной группе лимфоузлов, либо одного близлежащего органа отмечаются опухолевые разрастания.
  • На 2 стадии лимфомы Ходжкина опухолевый процесс распространяется на несколько групп лимфоузлов выше грудобрюшной перегородки, обнаруживаются гранулематозные образования в ближайших структурах.
  • Характеризуется 3 стадия обширным образованием увеличенных лимфоузлов с обеих сторон грудобрюшной перегородки (диафрагмы) с наличием множественных гранулематозных включений в различные ткани и внутренние органы. Почти у всех пациентов опухоли диагностируются в тканях селезенки, структуре печени и органе кроветворения.
  • На 4 стадии лимфомы отмечается развитие опухолевых процессов во многих структурах, изменяя и нарушая их функциональную деятельность. У большей половины больных, параллельно отмечается увеличение лимфоузлов.

Характер клинических симптомов лимфомы Ходжкина весьма разнообразен, но длительное время патология может ничем не проявляться, что становиться частой причиной поздней диагностики. 

Читайте также:  Исследование онкологии на онкомаркер ПСА

Питание при лимфоме Ходжкина

Диета при лимфогранулематозе (лимфоме Ходжкина) не имеет радикальных отличий от рациона для пациентов с неходжкинской лимфомой. Ее целью, как и в предыдущем случае, является укрепление иммунной системы, снижение нагрузки на внутренние органы и получение необходимого количества компонентов, обеспечивающих жизнедеятельность организма.

Примерное меню для больных лимфогранулематозом может выглядеть следующим образом:

  • легкий завтрак: чай, печенье из цельнозерновой муки, фрукты;
  • основной завтрак: молочная каша с орехами и/или сухофруктами – овсяная, гречневая, пшенная, перловая, реже – рисовая, кукурузная, пшеничная, чай, сок или морс;
  • обед: обязательно первое – овощной суп либо легкий мясной суп на втором бульоне. На второе – мясо или рыба (отварные, тушеные, паровые), в качестве гарнира рекомендуется отварной картофель либо крупа. Дополнить обед можно овощным салатом;
  • полдник: его стоит сделать в формате легкого перекуса. Для этого подойдут овощи и фрукты, орехи, йогурт, кефир или другой кисломолочный напиток;
  • ужин: по содержанию он может быть аналогичным обеду, но без первого блюда и менее объемным, дабы не перегружать желудок на ночь.

Помимо этого, при нормальной работе почек рекомендуется получать в течение суток стандартную норму жидкости – 1,5-2 литра. Некоторые диетологи рекомендуют рассчитывать ее индивидуально, исходя из объема 30 мл на 1 кг текущего веса тела.

Лечение

Терапевтические решения при 4 стадии лимфомы зависят от типа лимфомы, медицинской истории пациента и локализации поражений.

Лимфома Ходжкина

Лечение 4 стадии лимфомы Ходжкина обычно предусматривает многочисленные циклы комбинированной химиотерапии.

Химиотерапия называется комбинированной, поскольку врачи назначают сразу несколько препаратов в определённых сочетаниях. Такие сочетания обозначаются режимами.

В современной медицинской практике применяются следующие режимы.

  • ABVD — предпочтительный режим, который предусматривает использование доксорубицина, блеомицина, винбластина и дакарбазина.
  • BEACOPP — один из возможных режимов, при котором пациентам назначают блеомицин, этопозид, доксорубицин и преднизон. Врачи используют его для лечения людей со специфическими характеристиками. Режим BEACOPP показывает достаточно высокую эффективность, но применяется редко в связи с тем, что несёт в себе риск развития вторичного лейкоза и бесплодия.
  • Stanford V — режим, разработанный Стэнфордским Центром по изучению рака. Он предполагает использование доксорубицина, винбластина, винкристина, блеомицина, этопозида и преднизона. Врачи также применяют этот режим редко.

Пациентам с лимфомой Ходжкина, которые имеют крупные опухоли или признаки резидуальной болезни, врачи могут предложить лучевую (радиационную) терапию и последующие проверки при помощи методов визуализированной диагностики. Кроме того, могут быть рекомендованы другие терапевтические стратегии, в том числе пересадка стволовых клеток, а также альтернативные препараты или группы препаратов.

Неходжкинские лимфомы

Стандартным режимом комбинированной терапии, используемым при лечении пациентов с неходжкинскими лимфомами, является режим CHOP. Он предусматривает приём циклофосфамида, доксорубицина, винкристина и преднизона.

При лечении агрессивных неходжкинских лимфом врачи могут рекомендовать применение иммунного препарата ретуксимаба наряду с использованием режима CHOP. Такая комбинация повышает эффективность лечения и в идеальном случае может избавить пациента от неходжкинской лимфомы.

Онколог также может назначить другие препараты, которые различными способами атакуют раковые клетки. Кроме того, иногда врачи рекомендуют альтернативные методы лечения, например лучевую терапию или пересадку стволовых клеток.

Вёрст - еженедельник о здоровье