Алгоритм диагностики и хирургической тактики при механической желтухе

Механическая желтуха – нарушение, при котором кожа пациента становится желтой. Патология провоцируется ухудшением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку из желчного пузыря. Помимо окрашивания кожи, заболевание сопровождается болевым синдромом, интоксикацией, может привести к осложнениям. Эффективный метод терапии – дренирование желчных протоков при механической желтухе.

Закупорка желчных протоков, симптомы и лечение если жёлчные протоки забиты

Желчекаменная болезнь Патологии желчного пузыря

Если желчные протоки забиты, пациент испытывает массу неприятных ощущений. Это состояние требует срочной врачебной помощи, так как способно привести к серьёзным последствиям.

Чтобы вовремя распознать обтурацию и начать лечение, нужно знать её причины, симптомы и методы диагностики.

  1. Как проявляется болезнь
  2. Этиология
  3. Диагностика
  4. Лечение

Как проявляется болезнь

Обтурация желчевыводящих путей более характерна для женщин. Эта патология обнаруживается у каждого пятого жителя, поэтому считается довольно распространённой.

Причин может быть несколько:

  • ЖКБ (камни в желчном пузыре);
  • ДЖВП (дискинезия желчевыводящих путей);
  • инвагинация желчного пузыря;
  • новообразования системы желчевыделения;
  • воспалительный процесс органов, отвечающих за синтез и выделение печёночного секрета;
  • рубцы и стриктуры в основном протоке.

При наличии одной из причин могут возникать симптомы непроходимости желчных протоков.

К ним относятся:

  • тянущие боли в правой стороне тела под рёбрами;
  • пожелтение кожи, склер и слизистых;
  • изменение цвета кала и мочи;
  • подъём количества билирубина в анализе крови.

Закупорка желчных протоков способна спровоцировать подпечёночную желтуху. Появлению признаков заболевания часто предшествует колика, связанная с движением камня.

Закупорка желчных протоков, симптомы и лечение если жёлчные протоки забиты

Если закупорены внепечёночные желчные протоки, необходимо срочное медицинское вмешательство, так как состояние угрожает жизни и здоровью пациента.

Этиология

Закупоривание желчных протоков не происходит само по себе. Ему предшествует определённая патология:

  • острый холецистит (желчнокаменный или билиарный);
  • холангит;
  • хронические болезни двенадцатиперстной кишки воспалительного характера в анамнезе;
  • доброкачественные (киста, конкремент) и злокачественные (рак) новообразования желчевыделительной системы;
  • стриктуры и рубцы в холедохе (основной проток печени);
  • поражение глистами или простейшими.

Воспалительный процесс, присутствующий в системе желчеобразования и выделения способен распространяться на соседние органы. Так холецистит переходит на протоки, вызывая в них отёк. Это становится причиной стеноза желчевыделительного тракта, образуется застой печёночного секрета.

Камни, образованные в желчном пузыре, способны выходить оттуда с током желчи и закупоривать холедоху. Внутрипечёночный конкремент проделывает тот же путь. Возникает водянка или эпиема. Это запускает процесс повреждения гепатоцитов. Тогда опасные вещества, обезвреживаемые в печени, попадают в кровеносное русло, вызывая симптомы интоксикации.

Диагностика

Анализ крови при блокировке оттока желчи покажет гипотромбинемию (пониженную свёртываемость), увеличение в несколько раз белков острой фазы воспаления (С-реактивный) при наличии инфекционного процесса.

На основании жалоб и осмотра назначается комплект диагностических мероприятий. Кроме анализа крови в него входят:

  • УЗД (ультразвуковая дагностика);
  • РХПГ (ретроградная холангиопанкреатография);
  • МРТ (магнитно-резонанская томография);
  • КТ (компьютерная томография).

Последние два метода предполагают большие финансовые затраты, имеются только в крупных городах (Москва, Санкт-Петербург, областные центры) и назначаются в крайних случаях. Выявленные изменения позволяют сделать заключение о тяжести заболевания, степени окклюзии и возможных вариантах лечения.

В ряде случаев показано проведение диагностической эндоскопии, после которой некоторое время сохраняется пневмоболия желчных протоков.

Холедохотомия

Вскрытие холедоха обычно проводят для устранения стойкой непроходимости протока. В 30% случаев холедохотомия осуществляется во время холецистэктомии и связана с удалением конкрементов. Вскрытие общего желчного протока позволяет одновременно убрать вколоченные камни, дренировать проток при гнойных инфекциях, выполнить ревизию желчных протоков.

При устойчивой непроходимости дуоденального сосочка возможно наложение анастомоза. Операция представляет собой создание нового пути отвода желчи. Холедох могут соединять напрямую с двенадцатиперстной кишкой, желудком, тонким кишечником.

Холедохотомия

Холедоходуоденостомия, наложение анастомоза между ОЖП и двенадцатиперстной кишкой, – соединение органов в обход дуоденального сосочка и сфинктера Одди. На сайте Большой Медицинской энциклопедии указано, что операция приводит к падению давления в билиарной зоне и дисфункции желчного пузыря, поэтому ее совмещают с холецистэктомией.

Читайте также:  Воспалился жировик: что делать, как лечить

Возможные осложнения

Механическая желтуха – достаточно опасное нарушение. При отсутствии своевременного лечения развиваются тяжелые патологические явления. Поэтому необходимо восстановить проходимость желчных протоков, улучшить отток веществ, снизить нагрузку на органы.

Установка дренажа – самый эффективный способ лечения. В отличие от консервативных способов, он позволяет быстро устранить непроходимость, восстановить нормальный отток. Наружный и наружновнутренний дренаж устанавливается без осложнений. Такие варианты считаются безопасными, в редких случаях вызывают побочные явления. Чаще всего осложнения возникают при чрескожно чреспеченочном способе.

Негативные последствия процедуры:

  • Геморрагические нарушения
  • Перитонит вследствие истечения желчи в брюшную полость
  • Болевой синдром
  • Развитие холангита
  • Смещение дренажного катетера, трубку, протеза
  • Нагноение в области внедрения

Благодаря применению современных медицинских инструментов, аппаратуры, риск осложнений минимален.

Профилактика

Для того, чтобы никогда не столкнуться с закупоркой холедоха, либо же минимизировать риск возникновения болезни, следует ежедневно выполнять простые правила профилактики, заключающиеся в следующих действиях:

  • употребление в пищу только биологически полезных продуктов питания,
  • полный отказ от спиртных напитков, табакокурения и приема наркотиков,
  • ведение активного образа жизни, занятие спортом,
  • сбалансированное и умеренное употребление продуктов, содержащих клетчатку, жиры растительного и животного происхождения, мясо и блюда, приготовленные на их основе,
  • жаренная, копченая, маринованная, сильно жирная пища должна быть исключена из меню полностью,
  • периодически принимать (1 курс в 6 месяцев) лекарственные препараты на натуральной основе, которые стимулируют отток желчи, не дают ей застаиваться в пузыре и протоках с дальнейшим преобразованием в камни.

Очень важно своевременно лечить инфекционные и вирусные заболевания печени, не переводить их в хроническое состояние, которое способно в любой момент перейти в стадию обострения и негативным образом отразиться на работе желчного пузыря. Люди, которые уделяют внимание указанным мерам профилактики, никогда не имеют проблем с данной частью пищеварительной системы и всегда отличаются отменным аппетитом, но при этом не прибавляют в массе тела.

(Пока оценок нет)

Стентирование желчных протоков (холедоха): что это такое, подготовка, как делают, осложнения

Стентирование желчевыводящих путей представляет собой процедуру хирургического вмешательства, метод которой заключается в том, чтобы ввести в просвет желчного протока специальное устройство – стент.

Данный прибор применяется с целью восстановления нормальной проходимости протока.

Проведение процедуры необходимо при сужении просвета, что создает трудности для нормального оттока желчи или способствует полной блокировке желчевыводящих путей.

Сам стент – это тонкий каркас, выполненный из пластика или металла в форме трубки. Если его расправить, то стенки протоков не спадаются в результате сдавления опухолевым новообразованием, что способствует сохранению их проходимости.

Противопоказания

Проводить стентирование противопоказано при:

  • непроходимости в кишечнике;
  • формировании структур;
  • новообразованиях, имеющих различный характер, которые могли спровоцировать кровотечение;
  • недостаточно широком протоке, что препятствует введению инструмента;
  • обширном образовании спаек;
  • наличии стриктур.

Кроме того, не осуществляют процедуру при индивидуальных особенностях строения внутренних органов.

Существует несколько видов стентирования желчных протоков. Какой именно метод выбрать, решает специалист в зависимости от некоторых факторов и особенностей состояния организма.

Эндоскопическое

Для проведения процедуры эндоскопического типа используют общий наркоз. Вначале выполняют фиброгастродуоденоскопию. Также хирург должен осмотреть фатеров сосок. После этого в просвет желчного протока помещают специальный прибор – проводник.

Он предназначен для введения сложенного стента. Данные манипуляции осуществляются под контролем рентгеновского аппарата. Для отслеживания места расположения стента также используется рентген.

После этого, чтобы расправить стент, хирург освобождает его специальным устройством. Если присутствует множество сужений, то ставят несколько стентов.

В некоторых случаях, перед тем как устанавливать прибор, могут проводить балонную дилатацию стеноза, что способствует облегчению процесса введения.

По времени вся процедура длится не более часа. Продолжительность оперативного вмешательства будет зависеть от того, в каком именно месте произошло сужение, сколько требуется стентов, а также от трудностей технического выполнения.

Чрескожное чреспеченочное

Данный вид стентирования применяют в том случае, если нет возможности провести резекцию пораженного органа.

Операция проводится в несколько этапов, среди которых выделяют:

  • пункцию желчных протоков;
  • установку внешней холангиостомы, санацию протоков;
  • введение манипуляционного катетера сквозь структурную область;
  • помещение стента;
  • установку страховочной холангиостомы.

Во всех ситуациях пункция желчных протоков постоянно контролируется аппаратом ультразвукового исследования, что позволяет:

  • получить четкую картину сегментарных и долевых желчных протоков;
  • дать оценку безопасности выбранной траектории – отсутствуют сосуды, опухолевые узлы, просвет кишки, что может препятствовать введению иглы;
  • успешно выполнить процедуру даже в том случае, если протоки имеют незначительные расширения;
  • сделать пункцию независимо от индивидуальных особенностей больного;
  • провести раздельное дренирование не только долевых, но и сегментарных участков печени;
  • применить иглу, имеющую большие размеры в диаметре;
  • попасть в сегменты, не поддающиеся дренированию.

В последнее время некоторым пациентам не ставили интродьюсеры и не вводили баллоны в стриктуры, что позволяло выполнить стентирование без развития осложнений. Кроме этого, время оперативного вмешательства значительно сократилось.

Одним из наиболее ответственных этапов является установка стента. Главное, чтобы рентгенконтрастные метки были расположены с максимальной точностью относительно края стриктуры до того момента, пока стент не будет расправлен.

Устанавливать страховочную наружную холангиостому необходимо во всех случаях, поскольку благодаря ее можно было адекватно провести санацию при гемобилии, а также контролировать расправление стента с помощью холангиогрфии.

Методы дренирования желчных путей у онкологических больных

Онкологи предпочитают выполнять у пациентов с механической желтухой опухолевого происхождения наружновнутреннее или, при наличии технических возможностей, наружное дренирование желчных протоков. Оба метода достаточно эффективны при предоперационной подготовке к радикальному оперативному вмешательству или в качестве окончательного метода лечения. Их преимуществом является:

Методы дренирования желчных путей у онкологических больных
  • постоянный контроль поступления желчи;
  • возможность активного удаления из желчных протоков крови, гноя, сгустков;
  • промывание протоков асептическими растворами;
  • динамическое рентгенологическое наблюдение за нахождением дренажной трубки.

В отличие от наружновнутреннего дренирования, по наружному дренажу желчного пузыря желчь полностью поступает наружу. Недостатком наружного дренирования желчных протоков по сравнению с наружновнутренним является полное поступление желчи по дренажу наружу. Для компенсации жизненно важных веществ, которые содержатся в желчи, пациенты вынуждены пить собственную желчь или медицинский персонал вводит её через назогастральный дренаж. При наружновнутреннем дренаже отдалённый конец трубки находится дальше места сужения и большая часть желчи поступает непосредственно в кишку. Сохраняется возможность контролировать проходимость и промывать дренаж, заменить внутренним транспапиллярным эндопротезом.

Методы дренирования желчных путей у онкологических больных

Внутреннее эндопротезирование желчных протоков выполняют после ликвидации желтухи. Это завершающий этап лечения неоперабельных пациентов. Для успешного выполнения наружной или наружновнутренней холангиостомии онкологи используют набор специальных инструментов: проволочные проводники, специальные пункционные иглы, бужи и катетеры.

Под местным обезболиванием с помощью иглы Шиба хирург туго заполняет контрастным веществом желчные протоки. Длинной иглой диаметром 1,5-1,7 мм осуществляет пункцию одного из сегментарных протоков. Затем по ней проводит проволочный проводник. Конец проводника проводят дальше сужения, по нему выполняют расширение суженного места бужами и устанавливают дренажную трубку. Её фиксируют к коже и промывают желчные протоки стерильными растворами.

Методы дренирования желчных путей у онкологических больных

Этот метод дренирования имеет недостатки: существует угроза подтекания желчи и крови в брюшную полость в момент извлечения иглы, при проведении проводника или бужировании канала. Кроме того, с этим осложнением можно столкнуться, если наружный диаметр иглы больше наружного диаметра проводника. Для того чтобы уменьшить число осложнений, связанных с пункцией печени, онкологи используют методику установки холангиостомы с помощью стилет-катетера.

Читайте также:  Катается шарик под челюстью с одной стороны: причины и лечение

Чрескожное дренирование

Такой вид часто применяется для оказания паллиативной помощи больным с неоперабельной формой опухоли, при аномалиях развития желчевыводящих путей. При этом в область стриктуры органа устанавливается протез, который обеспечивает оптимальный отток жидкости из протоков.

Суть метода внутреннего эндопротезирования заключается в том, что человеку под анестезией, под контролем аппаратуры в проток вводится трубка, через которую в двенадцатиперстную кишку и проток вводят внутренний протез, устанавливаемый выше места закупорки или сужения хода. На эту рубку устанавливается дренажный мешок для желчи. Примерно через сутки этот катетер удаляется, а протез остается в желчном пузыре для того, чтобы фермент нормально поступал в кишечник.

Для того, чтобы оптимизировать желчный вывод, трубку надежно закрепляют. Для отвода избытков жидкости, пациента просят купить мешок для отвода желчи, который крепится к наружному концу. Перед удалением дренажной трубки, мешок для сбора желчи снимается и удаляется вместе с катетером.

Чрескожное дренирование

На результат процедуры влияют много факторов. Как правило, операция нормально переносится пациентами. После восстановления проходимости желчных протоков механическая желтуха постепенно проходит. Редко отмечается низкая эффективность вмешательства. Тогда нужна повторная операция.

Непосредственно после вмешательства необходимо следить за состоянием установленного дренажа. Трубка должна быть помещена в чистую емкость, в которой отсутствует постороннее вещество. Это необходимо чтобы предотвратить попадание инфекции.

Периодически у пациента забирают кровь для оценки содержания билирубина, других компонентов. Дренажный катетер требуется ежедневно промывать, обеззараживать. При нормализации показателей снимают через 14 суток.

После операции необходимо соблюдать меры профилактики:

  • Правильное питание
  • Отказ от алкоголя
  • Соблюдение режима дня
  • Нормализация массы тела
  • Умеренная физическая активность
  • Периодическая сдача анализов
  • Прием желчегонных препаратов
Чрескожное дренирование

Механическая желтуха – патология, возникающая по причине непроходимости желчных путей. Главный способ лечения – дренирование желчных протоков, позволяющее улучшить отток желчи, снизить уровень билирубина, вызывающего окрашивание кожи. Процедура проводится разными способами, в зависимости от индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Заключение

Обструкция желчевыводящих путей часто приводит к тяжелым последствиям, связанным с заражением крови и печеночной недостаточностью. Это опасное состояние, требующее обязательного наблюдения со стороны врачей. При соблюдении всех рекомендаций, пациент быстро пойдет на поправку.

Похожие публикации:

  1. Симптомы и принципы лечения воспаления желчного пузыря
  2. Холецистит – симптомы и лечение у взрослых
  3. Что делать при полипах в желчном пузыре – правильное лечение
  4. Особенности строения и возможные болезни желчных протоков
  5. Дискинезия желчных путей – диагностика, симптомы и лечение
  6. Острый калькулезный холецистит: проявление болезни и способы лечения

Реабилитация после стентирования

Восстановление пациента после операции занимает примерно 2 недели. И все это время он должен соблюдать рекомендации лечащего врача:

  1. Придерживаться постельного режима.
  2. Соблюдать предписанную диету.
  3. Продолжать медикаментозное лечение для полного восстановления. Обычно это курс антибиотиков и препаратов, укрепляющих иммунную систему.
  4. Избегать физических нагрузок.
  5. Не принимать горячих ванн.
  6. При любом нарушении самочувствия немедленно сообщаться врачу.

Питание после стентирования желчных протоков строго регламентируется лечащим врачом. Причем придерживаться определенных правил в питании необходимо на протяжении всей жизни, так как их нарушение может привести к рецидиву, то есть сужению и закупорке просвета желчного протока в другом месте. Это приведет к повторной операции или развитию смертельно опасных состояний.

Вёрст - еженедельник о здоровье